Allegato 1 - DOMANDA DI ISCRIZIONE AGLI ELENCHI (SHORT LIST) DI ESPERTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI NELL’AMBITO DEL PROGETTO “TECH4YOU - TECHNOLOGIES FOR CLIMATE CHANGE ADAPTATION AND QUALITY OF LIFE IMPROVEMENT” (D.Lgs. n. 36/2023, ART. 50, Allegato II.1)

				
                                                                                                                                    Al Presidente del CdA 
TECH4YOU S.C.AR.L.
                                                                                                                                    tech4you@pec.it
				
Il/La sottoscritto/a (indicare i dati del candidato nel caso di persona fisica e del Legale Rappresentate nel caso di persona giuridica):

Cognome		

Nome completo		

Data di nascita			

Luogo e Provincia di nascita 		

Codice fiscale			

Residenza 		

Telefono		

Email		

PEC		

(Nel caso di persona fisica*) Presenta la propria candidatura per essere inserito all’interno della short list per il profilo di 

  Innovation Programme Officer (IPO)

  Knowledge Transfer Officer (KTO);

  PA & Finance Officer (PFO);

  IT Strategy Officer (ITO);

 Communication & Public Engagement Officer (PEO);

  Research Manager di Spoke (RMS);

della TECH4YOU S.C.A R.L.

(Nel caso di persona giuridica*) Presenta la propria candidatura/la candidatura di un Referente per essere inserito all’interno della short list per il profilo di (per ciascun profilo indicare cognome e nome del candidato)

  Innovation Programme Officer (IPO) _____________________________________

  Knowledge Transfer Officer (KTO) _______________________________________

  PA & Finance Officer (PFO) ____________________________________________

  IT Strategy Officer (ITO)_______________________________________________

 Communication & Public Engagement Officer (PEO)_____________________________________

  Research Manager di Spoke (RMS)____________________________________________

della TECH4YOU S.C.A R.L.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
(da compilare a cura della persona fisica o al Legale Rappresentate della persona giuridica)

•	di essere cittadino italiano 
ovvero di avere la seguente cittadinanza in uno Stato membro dell’Unione Europea___________________ (indicare lo Stato membro)
•	di godere dei diritti civili e politici;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ oppure di non essere iscritto (indicare i motivi)
________________________________________________________________________________
•	di non aver riportato condanne penali e non aver procedimenti penali pendenti, 
ovvero __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________  (dichiarare gli estremi identificativi delle eventuali condanne riportate (anche se siano stati concessi amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) con l’indicazione delle norme violate e, in caso di procedimenti penali in corso, l’autorità procedente e le norme che si presumono violate);
•	di non versare in situazioni di inconferibilità o di incompatibilità ex D.lgs n.39/2013, 
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego ex D.P.R. n. 31/1957; 
•	di non aver riportato condanne penali per reati di cui alla L. n. 97/2001; 
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento; di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego pubblico per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile; 
•	(se cittadino straniero) di avere una conoscenza della lingua italiana adeguata al ruolo da coprire; 
•	 (se cittadino straniero) di godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o di provenienza;
•		(se cittadino straniero) di essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica;
•	di possedere la qualificazione professionale richiesta dall’avviso, e di averla debitamente dichiarata anche nel proprio curriculum allegato, con l’indicazione dettagliata degli elementi necessari alla verifica dei requisiti; in sede curricolare andranno indicati anche i motivi della eventuale cessazione dai servizi prestati presso pubbliche amministrazioni o soggetti privati;
•		di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________conseguito presso ________________________________________________________________ in data __________________ ;
•	di possedere una conoscenza della lingua inglese coerente con quanto previsto dall’avviso;
•	di possedere una conoscenza della lingua ____________________________ , coerente con quanto previsto dall’avviso;
•	di possedere tutti i requisiti indicati dall’avviso alla data della scadenza del termine utile per la presentazione della domanda di ammissione alla selezione;

Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria personale responsabilità:

•	che quanto sopra affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione di adeguata documentazione.

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Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda (nel caso di persona fisica*):
a.	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità; 
b.	curriculum vitae datato e firmato, in formato europeo, relativo alla propria attività, contenente gli elementi valutabili secondo quanto previsto nell’avviso.

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Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda (nel caso di persona giuridica*):
a.	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del Legale Rappresentate; 
b.	curriculum vitae datato e firmato, in formato europeo, relativo alla propria attività, contenente gli elementi valutabili secondo quanto previsto nell’avviso.
Oppure (nel caso in cui il Legale Rappresentante proponga uno o più Referenti per i profili richiesti*):
a.	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del Legale Rappresentate; 
b.	curriculum vitae per ciascun Referente, datato e firmato, in formato europeo, relativo all’attività professione del candidato, contenente gli elementi valutabili secondo quanto previsto nell’avviso.
c.	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità di ciascun Referente di cui al punto b.
d.	copia dell’Allegato 2, debitamente datata e firmata per ciascun Referente di cui al punto b. 

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Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati per gli adempimenti connessi alla presente procedura, così come specificato nell’avviso di selezione.

Luogo e Data, _________________                  

Firma (della persona fisica e del Legale Rappresentate della persona giuridica)

 ______________________________

*E’ possibile eliminare dal modulo le parti non applicabili al caso specifico.

Allegato 2 – DICHIARAZIONE REFERENTE 
Il/La sottoscritto/a

Cognome		

Nome completo		

Data di nascita			

Luogo e Provincia di nascita 		

Codice fiscale			

Residenza 		

Telefono		

Email		

PEC		

In qualità di Referente per la società ________________________________________________   presenta la propria candidatura per essere inserito all’interno della short list per il profilo di 

  Innovation Programme Officer (IPO)

  Knowledge Transfer Officer (KTO);

  PA & Finance Officer (PFO);

  IT Strategy Officer (ITO);

 Communication & Public Engagement Officer (PEO);

  Research Manager di Spoke (RMS);

della TECH4YOU S.C.A R.L.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA

•	di essere cittadino italiano 
ovvero di avere la seguente cittadinanza in uno Stato membro dell’Unione Europea___________________ (indicare lo Stato membro)
•	di godere dei diritti civili e politici;

•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ oppure di non essere iscritto (indicare i motivi)
________________________________________________________________________________
•	di non aver riportato condanne penali e non aver procedimenti penali pendenti, 
ovvero __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 (dichiarare gli estremi identificativi delle eventuali condanne riportate (anche se siano stati concessi amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) con l’indicazione delle norme violate e, in caso di procedimenti penali in corso, l’autorità procedente e le norme che si presumono violate);
•	di non versare in situazioni di inconferibilità o di incompatibilità ex D.lgs n.39/2013, 
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego ex D.P.R. n. 31/1957; 
•	di non aver riportato condanne penali per reati di cui alla L. n. 97/2001; 
•	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento; di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego pubblico per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile; 
•	(se cittadino straniero) di avere una conoscenza della lingua italiana adeguata al ruolo da coprire; 
•	 (se cittadino straniero) di godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o di provenienza;
•		(se cittadino straniero) di essere in possesso, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana, di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica;
•	di possedere la qualificazione professionale richiesta dall’avviso, e di averla debitamente dichiarata anche nel proprio curriculum allegato, con l’indicazione dettagliata degli elementi necessari alla verifica dei requisiti; in sede curricolare andranno indicati anche i motivi della eventuale cessazione dai servizi prestati presso pubbliche amministrazioni o soggetti privati;
•		di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________conseguito presso ______________________________________________________ in data __________________ ;
•	di possedere una conoscenza della lingua inglese coerente con quanto previsto dall’avviso;
•	di possedere una conoscenza della lingua ____________________________ , coerente con quanto previsto dall’avviso;
•	di possedere tutti i requisiti indicati dall’avviso alla data della scadenza del termine utile per la presentazione della domanda di ammissione alla selezione;

Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria personale responsabilità:

•	che quanto sopra affermato corrisponde a verità e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione di adeguata documentazione.

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici 

esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati per gli adempimenti connessi alla presente procedura, così come specificato nell’avviso di selezione.

Luogo e Data, _________________                  
Firma

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